Оценка Глобальных Моторных Функций (GMFM-66) у детей со спастическими формами ДЦП. Использование в иппотерапии.

Оценка Глобальных Моторных Функций (GMFM-66) у детей со спастическими формами ДЦП. Использование в иппотерапии.

 Председатель гильдии иппотерапевтов Новосибирской области, Врач нейроортопед Евменов Д.А

Разработчик программного обеспечения Денисенко А.

 

В практике работы с детьми ДЦП возникает потребность давать объективную оценку функциональным возможностям, создавать прогностическое событие. На основании этого мы можем выстраивать стратегию и тактику ведения пациента. Рассчитывать его реабилитационный потенциал. Определять экономическую составляющую реабилитации.

Для объективной оценки различные научные медицинские организации  разрабатывают шкалы с высокой достоверностью.

 В настоящее время в реабилитации  применяются несколько десятков шкал.

Напимер:

 Модифицированная шкала Рэнкин Оценка качества жизни:  Оценка качества жизни (EQ-5D)  Психологические шкалы:  Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА).   Госпитальная шкала тревоги и депрессии  Оценка активности и участия: Мера функциональной независимости (FIM)  Шкала активностей повседневной жизни Ривермид. Оценочные шкалы в нейрореабилитации (для больных с ОНМК).  Шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США (NIHSS) . Шкала Комитета медицинских исследований . Шкала Комы Глазго . Индекс мобильности Ривермид . Индекс Хаузера . Шкала баланса Берга . Модифицированная шкала Ашфорта . Тест Френчай. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) боли

Логопед : Шкала оценки дизартрии . Шкала Вассерман Л.И. для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга.Шкала оценки глотания (МАSА)  И прочие.

 

В настоящее время ведущими тестами при работе с ДЦП являются.

Шкала GMFCS.

Шкала спастичности  Ашфорта.

Шкалы GMFM -88, 66

Модифицированная шкала Ашфорт

Используется для оценки мышечного сопротивления при совершении пассивных движений в одном суставе Исходное положение пациента: лежа на спине, пациент полностью расслаблен Можно измерить флексию и экстензию локтевого и коленного сустава  Совершите пассивное движение в локтевом или коленном суставе 5 раз подряд со скоростью – 1969 (тысяча девятьсот шестьдесят девять - необходимо полностью проговаривать год) Оценивается средний показатель изменений тонуса из 5 раз Движение совершается в пределах движения/боли

 ОЦЕНКА 0 = Нет повышения мышечного тонуса 1 = Легкое повышение мышечного тонуса, минимальное напряжение в конце амплитуды движения при сгибании или разгибании пораженной конечности 2 = Легкое повышение мышечного тонуса, которое проявляется минимальным сопротивлением (напряжением) мышцы, менее чем в половине всего объема движения

3 = Умеренное повышение мышечного тонуса в течение всего движения, но пассивные движения не затруднены 4 = Значительное повышение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены 5 = Ригидное сгибательное или разгибательное положение конечности (сгибательная или разгибательная контрактура)

 

 Большего единогласия удалось достичь с введением функциональной классификации ДЦП – GMFCS (Gross Motor Function Classification System – Система классификации больших моторных функций), предложенной R.Palisano с соавт. (1997г.). Это описательная система, учитывающая степень развития моторики и ограничения движений в повседневной жизни для 5 возрастных групп пациентов с ДЦП: до 2 лет, от 2 до 4 лет, от 4 до 6 лет, от 6 до 12 лет, от 12 до 18 лет.

 Согласно GMFCS, выделяют 5 уровней развития больших моторных функций:  Уровень I – ходьба без ограничений;

 Уровень II – ходьба с ограничениями;

Уровень III – ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения;

Уровень IV – самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения.

Уровень V – полная зависимость ребёнка от окружающих – перевозка в коляске/инвалидном кресле.

Различия между уровнями 1 и 2 – по сравнению с детьми и подростками 1 уровня дети и подростки 2 уровня имеют ограничения в ходьбе на длинные дистанции и в балансировке или им может понадобиться использование ручных приспособлений для передвижения, когда они впервые обучаются ходьбе; могут использоваться колесные средства передвижения при путешествии на длинные дистанции на открытом воздухе или в общественные места; требуется использование перил при подъеме и спуске по лестнице; они  ограниченны в способности бегать и прыгать.

Различия между уровнями 2 и 3 – дети подростки со 2 уровнем способны ходить без ручных приспособлений для передвижения после 4-х летнего возраста (хотя они и могут выбирать их использование время от времени). Дети и подростки с 3 уровнем нуждаются в ручных приспособлениях для передвижения в помещениях и используют колесные средства передвижения на улице и в общественных местах.

Различия между уровнями 3и 4 –  дети и подростки с 3 уровнем сидят самостоятельно и требуют незначительной внешней поддержки при сидении, они более независимы при перемещении стоя, могут ходить, используя ручные приспособления для передвижения. Дети и подростки с 4 уровнем в положении сидя обычно нуждаются в поддержке, но в самостоятельном передвижении ограничены. Дети и подростки с 4 уровнем чаще всего транспортируются в ручном инвалидном кресле или с использованием моторизированной коляски с электроприводом.

Различия между уровнями 4 и 5 – дети и подростки с 5 уровнем имеют серьезные ограничения контроля положения головы и туловища и требуют как обширной физической помощи другого лица, так и технологической поддержки. Самостоятельное передвижение достигается, только если ребенок или подросток научиться управлять моторизированным инвалидным креслом. 

 В настоящее время оценка GMFCS является составной частью диагноза.

 Нас заинтересовала шкала GMFM ( бальная шкала больших моторных функций)

Шкала для оценки крупных моторных функций является стандартизированным инструментом наблюдений, разработанным с целью измерения изменений крупных моторных функций у детей с церебральным параличом (ДЦП) в динамике по времени. Шкала была разработана для применения, как в клинических, так и в научно-исследовательских учреждениях.

Начальная шкала GMFM состояла из 88 актов, сгруппированных в пять различных категорий крупной моторной функции: лежание и перекат; сидение; ползание и положение на коленях; положение стоя; ходьба, бегание и прыгание. Предусматривается, что все 88 актов могут быть выполнены 5-тилетним ребенком без двигательной недостаточности. В настоящее время появился вариант для детей ДЦП из 66 пунктов (GMFM-66)

Так же разница между тестами из 88 и 66 пунктов заключается в том, что GMFM- 88 может использоваться при анализе возможностей с применением технических средств реабилитации и оценки возможностей у детей с  Синдромом Дауна. В то время как GMFM -66 используется только для оценки возможностей спастических форм ДЦП.

Именно он привлёк наше внимание так как имеет возможность компьютерной  обработки.

Программа обработки находится в открытом доступе на сайте Исследовательскjuj центf детской инвалидности КэнЧайлд, Университет МакМастер, Институт прикладных медицинских наук, Университет МакМастер (Dianne Russel, CanChild Centre for Childhood Disability Research, MacMaster University, Institute for Applied Health Sciences, MacMaster University, 1400 Main St. W., Rm.408, Hamilton, L89 1C7)

Русифицировав и применяя  программу мы получили инструмент объективной количественной оценки двигательных возможностей.

Разделы GMFM

A-положение лёжа, повороты.

B- положение сидя.

С- ползание и стояние на коленях.

D- положение стоя.

E-ходьба, бег, прыжки.

То есть порядок разделов повторяет онтогенетическое развитие ребёнка.

Перечень оборудования должен включать следующее:

 

  • пол – гладкая твердая поверхность;
  • две прямые линии на расстоянии 20 см друг от друга и длиной 6 м;
  • прямую линию шириной 2 см и длиной 6 м;
  • круг диаметром 60 см, нанесенный на пол;
  • большой плотный коврик для упражнений с минимальными размерами 1,2 м х 2,4 м и максимальной толщиной 2,5 см;
  • маленькую интересную игрушку или игрушки высотой менее 10 см, до которых можно дотронуться одной или обеими руками;
  • маленькую скамейку длиной не более 1 м (при сидении на ней ноги ребенка должны касаться пола);
  • большую скамейку (или стол), имеющую соответствующую высоту для выполнения актов при стоянии или ходьбе с опорой на окружающие предметы (также могут быть использованы жердь или брусья);
  • секундомер или часы с секундной стрелкой;
  • палку длиной 30-60 см для акта 75;
  • другие игрушки, которые могут быть использованы для стимулирования ребенка в течение всего процесса проведения оценки;
  • более крупный объект или игрушку, который необходимо нести двумя руками (например, футбольный мяч) для акта 72;
  • пять ступенек стандартной высоты (приблизительно 15 см) перилами;
  • стул на колесиках может явиться необходимым при выполнении акта 51, если ребенок может ходить вперед, держась за него.

ОДЕЖДА

  • На ребенке должен быть минимум одежды с целью обеспечения беспрепятственного наблюдения экспертом за действиями ребенка. Идеальным видом одежды являются шорты и майка с короткими  рукавами. При проведении тестирования ребенок должен быть без обуви
  • Подсчет баллов по каждому акту основан на четырехбалльной шкале с использованием следующих символов:

 

0 = не приступает

1 = приступает

2 = частично завершает

3 = завершает

      NT = не протестировано

 

Период времени, необходимый для завершения оценки по шкале GMFM-88, составляет приблизительно 45-60 минут. Для завершения оценки по шкале GMFM-66 ,20-30 минут. Компьютеризация процесса позволяет значительно ускорить проведение исследования.

Так же подразумевается что нет необходимости выполнять весь набор тестов из 66 пунктов. Если ребёнок имеет уровень GMFCS I или  II абсолютно не обязательно выполнять тесты в положении лёжа. Для определения порядка выполнения имеется алгоритм определения набора тестов.

                                                                                                                                                                                                                        

примеры тестов :

58. Положение стоя: поднимает   правую ногу, руки свободны, в течение 10 секунд

     

0☐ 1☐ 2☐ 3☐       58.

60. Положение стоя на коленях при   выпрямленном корпусе: достигает положения стоя путем перехода в положение   стоя на правом колене, не используя руки

      Программа освобождает исследователя от необходимости подсчитывать   баллы вручную,  что очень удобно.

График распределения баллов выгядит   так:

    

0☐ 1☐ 2☐ 3☐       60.

 

 

На площадках Гильдии иппотерапевтов Новосибирской области с марта 2017 г проведено девять первичных исследований Глобальных моторных функций.

GMFCS I  три пациента.

GMFCS II  два пациента.

GMFCS III три пациента .

GMFCS IV один пациент.

GMFCS V не тестировался.

Исследования проводились с соблюдением алгоритма тестирования. В настоящее время  дети проходят курс реабилитации в различных клубах города.

 Оценка динамики по системе GMFM-66 планируется на ноябрь декабрь 2017 года.

 

 

Таким образом по результатам проведённой работы можно сделать следующие выводы.

  1. Система GMFM -88,66 позволяет проводить объективное количественное измерение двигательных возможностей ребёнка.
  2. Измерение проводится по отдельным параметрам ( возможности рук, ног, корпуса) с соответствующим отображением.
  3. Компьютеризированная система позволяет сохранять базу данных и отслеживать динамику изменений по прошествии времени или соответствующего курса реабилитации.
  4. Система оценки больших моторных функций абсолютно валидна. Признана международным и Российским стандартом наблюдения и полностью коррелирует   с медицинской практикой.
  5. Использование оценки больших моторных функций позволяет проводить оценку занятий иппотерапией  как полноценной  реабилитационной методики, объективизировать результаты занятий. 
  6. Даёт возможность коррекции занятий на длинном отрезке времени. Построение прогноза.